Nombre del Pagador:
Tipo identificación:	***Seleccione***CC Cédula de CiudadaníaCE Cédula de ExtranjeríaCN Nacido vivoD DiplomáticoMSI Menor sin identificaciónNN No identificadoNUIP Número Único de IdentificaciónPA PasaportePO Pasaporte de la ONUTI Tarjeta de identidadPE Permiso especial de permanenciaRC Registro civilSC Salvo conducto
Identificación del Pagador:
Telefóno
Email
Valor a Pagar (valor en pesos):
El pagador es el mismo paciente?	SINO
Nombre del Paciente:
Tipo identificación del Paciente:	***Seleccione***CC Cedula de CiudadaníaCE Cedula de ExtranjeríaCN Nacido vivo D Diplomático MSI Menor sin identificaciónNN No identificadoNUIP Número Único de IdentificaciónPA PasaporteTI Tarjeta de identidad PE Permiso especial de permanenciaRC Registro civil SC Salvo conducto
Identificación Paciente:
Concepto:	***Seleccione***Laboratorio Clínica ColsanitasServicios Clínica Colsanitas
Referencia para pago / documento del paciente: